terça-feira, 18 de maio de 2010

IMAGEM EM TUBERCULOSE PULMONAR

Postado por: Antonio Augusto, eugênio Araujo, Leandro Cézar, Matheus Mardenn, Karine Cyara

5ºperiodo








Doença causada pelo Mycobacterium tuberculosis, a tuberculose pulmonar, também conhecida como “peste branca”, nos dias de hoje ainda é responsável por um elevado índice de mortalidade.
Em 1897, se data um dos primeiros estudos radiológicos em pacientes tuberculosos, feito por Willians, posteriormente a este fato, vários outros estudos forma sendo feitos, ate Dunham propor a classificação da tuberculose por seus achados radiológicos. Com o termino da primeira guerra mundial, a tuberculose havia se disseminado com grande intensidade, a medida sanitária adotada na época foi a identificação de pacientes tuberculosos via RX, e o confinamento destes mesmos pacientes em sanatórios durante décadas, a fim de conter o avanço da doença.
Nos dias de hoje, a maior incidência da tuberculose se da em países em desenvolvimento ou subdesenvolvidos, em especial nos grandes centros urbanos, aonde existe a associação da tuberculose com outras morbidades, HIV, diabetes, lúpus dentre outras.
Esta co-morbidade alterou a dinâmica de transmissão da doença em ambientes hospitalares, visto que nestes pacientes acometidos de outras doenças, a tuberculose pode não ser detectada em um primeiro instante, e desta forma, os hospitais não conseguem fazer a triagem de pacientes que necessitam de um isolamento respiratório adequado, para a não propagação da bactéria.
Nos países em desenvolvimento hoje, existem cerca de dois bilhões de indivíduos infectados pelo M. tuberculosis, e oito bilhões em todo mundo, o alto índice de mortalidade da doença nos aponta uma demora no diagnostico e inicio do tratamento com antibióticoterapia.
A demora do diagnóstico se faz pela complexidade do mesmo, que é dependente de vários fatores, como exame clínico, baciloscopia, cultura positiva para M. tuberculosis, e evidências radiológicas sugestivas te tuberculose.
Segundo o estudo de CAMPOS, CRISTIANE ALÓ ET AL, as RX de tórax se fazem inconclusivas na fase inicial da doença, estas radiografias são classificadas como indeterminadas, pois as colônias bacterianas levam em torno de seis semanas para seu crescimento e apresentarem alguma alteração, as RX são de uso para observarem alterações sequenciais dos casos já diagnosticados, neste mesmo estudo se pontua a importância do TCAR para detecção de mínimas alterações parenquimatosas características da fase inicial da doença.
A tuberculose pulmonar é classificada de forma primária ou secundária, a forma primária se caracteriza em um momento aonde os indivíduos ainda não tiveram contato com o bacilo, ou seja, não apresentam memória imunológica do bacilo, sendo mais comum essa forma em crianças. O M. tuberculosis atinge os alvéolos, ocorre então uma resposta inflamatória, mediada por neutrófilos e macrófagos, com a formação de um nódulo exudativo, apartir daqui a doença pode evoluir para cura ou avançar. No caso de avanço desencadeia outra reação imunológica, a reação de hipersensibilidade.
A evolução da tuberculose primaria se da apartir do foco pulmonar, ou, com maior freqüência, do foco ganglionar, este foco pode originar a disseminação broncogênica da tuberculose, assim que os bacilos atingem os vasos sanguíneos ocorre a disseminação do bacilo para o pulmão e todos os outros órgãos.
A forma secundária desenvolve-se apartir de uma re-infecção pelo bacilo, ou a reativação dos bacilos latentes.
As radiografias de tórax são os métodos de avaliação iniciais do caso, mais frequentemente utilizadas, tanto pelo fácil acesso da população a essa prática radiológica, quanto pelo seu baixo custo, mas como já antes mencionada, na fase inicial da doença a radiografia de tórax se faz inconclusiva, pois as alterações torácicas são mínimas, sendo necessário o mínimo de seis semanas para que ocorra uma alteração visível a radiografia, no estudo de BOMBARDA, SIDNEY ET AL, fala-se que na forma primária, a linfonodomegalia mediastinal é o achado radiológico mais freqüente, e que essa alteração pode gerar uma compressão extrínseca levando a um quadro de atelectasia obstrutiva. A pneumonia caseosa também foi abordada neste estudo, sendo caracterizada por consolidações segmentares ou lobares, e que muitas das vezes tem um aspecto semelhante ao da pneumonia bacteriana típica. Já a tuberculose miliar, caracteriza-se por opacidades retículo-micronodulares difusas, que e decorrente da disseminação via sanguínea ou hematogênica. Como mencionado anteriormente, a tuberculose primaria pode evoluir para a cura, que se manifesta radiologicamente com nódulos pulmonares ou massas, denominados tuberculomas, associados ou não a gânglios mediastinais calcificados.
Em alguns casos, a tuberculose pode manifestar um quadro de derrame pleural, que geralmente e unilateral, e com pequeno volume de liquido inter-pleural, mas que dificulta a visualização de focos pulmonares em radiografias de tórax.
Na fase secundária da tuberculose as cavitações são fequentes, acometendo os segmentos ápico-posteriores dos lobos superiores ou superiores dos lobos inferiores. Estas cavidades apresentam paredes espessa durante sua fase ativa, após o processo de cura elas evoluem para cicatrizações, cujo aspecto e de estrias e calcificações, também podem permanecer com as paredes finas após o processo de cura, que representa a inatividade ou sequela do segmento acometido. As apresentações atípicas da doença se fazem nos quadros de co-morbidade, nos idosos, o M. tuberculosis encontra as condições favoráveis nos alvéolos pulmonares para seu crescimento, sendo a tuberculose nos idosos mais grave, observando um comprometimento maior dos segmentos inferiores do pulmão desses pacientes.
No mesmo estudo de BOMBARDA, SIDNEY ET AL, cita a TC como um recurso também utilizado no diagnóstico de tuberculose, principalmente nos casos em que as radiografias de tórax são inconclusivas ou/e discordantes, também e utilizada pra a diferenciação de outras doenças torácicas, há vários estudos que comprovam a excelente eficácia da TC para detecção de sinais radiológicos que passam despercebidos ao RX, observa-se uma precisão maior nos achados da TC, sendo também mais eficaz na avaliação da extensão das lesões parenquimatosas, como já mencionado anteriormente, as cavidades são indícios importantes que nos dizem que a doença está em atividade, na TC conseguimos visualizar pequenas cavitações em meio a consolidações, que ao RX passa-se despercebido, sinais sugestivos ao TC que dão traços de atividade da doença são: cavidades de paredes espessas, nódulos, consolidações, espessamento de paredes brônquicas, espessamento bronquiolar, massa, bronquiectasias, ‘arvore em fluorescência’, nódulos centrolobulares confluente e nódulos centrolobulares de distribuição segmentar. Já são sinais sugestivos de inatividade da doença, mas com sequelas são: cavidades de paredes finas, estrias, calcificações, enfisema, padrão mosaico, nódulos, bronquiectasia de tração.

ARTIGOS ORIGINAIS

http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0102-35862001000600007&script=sci_arttext&tlng=es

http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0102-35862002000100006&script=sci_arttext&tlng=in


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